TERAPIA JĄKANIA: pośrednia, bezpośrednia i kompleksowa

 

W terapii jąkania wyróżnia się trzy rodzaje postępowania:
pośrednie,
bezpośrednie
kompleksowe.
Kryterium tego podziału jest sposób oddziaływania na niepłynność mówienia u dzieci.

W terapii p o ś r e d n i e j poprawę płynności mówienia usiłuje się osiągnąć poprzez oddziaływanie na środowisko domowe dziecka, jego osobowość, sprawność ruchową, językowa, ale bez jednoczesnego treningu płynności mówienia.
W terapii b e z p o ś r e d n i ej podstawę stanowi trening płynności mówienia.
Terapia k o m p l e k s o w a jest połączeniem postępowania pośredniego i bezpośredniego.

TERAPIA POŚREDNIA

Pośrednie oddziaływanie na jąkanie przeprowadza się różnymi technikami.

1. P o r a d a .
Terapeuci udzielają rodzicom dzieci wielu porad np.:

Podstawą tych porad są poglądy Johnsona, który twierdzi, iż należy uczynić wszystko, aby dziecko nie uświadomiło sobie niepłynności i aby nie powstał u niego lęk przed mówieniem.

2. F a r m a k o t e r a p i a  i   z i o ł o l e c z n i c t w o.
Lekarze bardzo chętnie przepisują dzieciom jąkającym się preparaty uspakajające i przeciwlękowe ( trankwilizatory, psychostymulanty, neuroleptyki). Leki te zmniejszają napięcie emocjonalno-mięśniowe, redukują lęk, stymulują układ nerwowy. Są one mało skuteczne. Często po ich odstawieniu jąkanie wzmaga się.

3. H i p n o z a.
Metoda wg Tarkowskiego mało skuteczna.

4. L e c z e n i e   p a r a m e d y c z n e   i   p a r a p s y c h o l o g i c z n e.
Rodzice widząc mierne skutki oficjalnego leczenie udają się z dzieckiem do bioenergoterapeuty. Takie leczenie nie jest jednak skuteczna.

4. R e l a k s a c j a.
Zamiast podawać dziecku leki uspokajające można przeprowadzić ćwiczenia relaksacyjne metodą Schulza, Jacobsona lub Wintreberta.

5. T e r a p i a   r u c h o w a.
M. Bogdanowicz twierdzi, że ten rodzaj terapii ma na celu usprawnienie ruchowe oraz poprawę stanu emocjonalnego, funkcjonowania społecznego i komunikacji werbalnej i niewerbalnej dziecka jąkającego się z otoczeniem. Cele te można osiągnąć stosując metodę Weroniki Sherborne. Podstawowym założeniem tej metody jest wykorzystanie ruch do rozwijania poczucia schematu ciała i orientacji przestrzennej, usprawniania ruchowego oraz do nawiązywania bliskich kontaktów międzyludzkich. Ćwiczenia stosowane w tej metodzie oddziaływują pozytywnie na dwa czynniki : emocjonalny i motoryczny.

6. L o g o r y t m i k a.
Zajęcia tego typu powinny obejmować: ćwiczenia wprowadzające (powitania, zbiórki ), Ćwiczenia regulujące napięcie mięśniowe ( naprzemienne napinanie i rozluźnianie mięśni ), ćwiczenia kształtujące uwagę, ćwiczenia kształtujące poczucie rytmu, ćwiczenia w rytmicznym mówieniu, ćwiczenia końcowe ( spokojne marsze). E. Kiliańska - Elwertowska wykazała efektywność ćwiczeń ruchowo-muzycznych w pracy z dziećmi z zaburzeniami mowy.

7. T e r a p i a   z a b a w ą.

TERAPIA BEZPOŚREDNIA

W terapii bezpośredniej wykorzystywane są ćwiczenia poprawiające płynność mówienia. Stosuje się tu różne metody.

1. M ó w i e n i e   r y t m i c z n e.
W pracy z dziećmi jąkającymi się wykorzystano metronom. Terapia odbywa się etapami:

    A. Przedstawienie dzieciom metronomu.

    B. Wymawianie wyrazów wielosylabowych zgodnie z tempem metronomu ( 80-120 uderzeń na minutę ). Prowadzący pokazuje obrazek i nazywa go, nazywanie jest zsynchronizowane z metronomem, dziecko powtarza słowo.

    C. Ćwiczenia ze słowami dwusylabowymi wymawianymi przy zmieniających się uderzeniach metronomu w zasięgu od 80 do 120 uderzeń. Ćwiczenia zaczyna się od wyrazów wielosylabowych , następnie dwusylabowe słowa ćwiczy się w ten sam sposób jak wielosylabowe. Pod koniec tego etapu ustala się najdogodniejsze tempo mówienia dla dziecka.

    D. Ćwiczenia z trzysylabowymi wyrażeniami i zdaniami, przedstawionymi na obrazkach albo za pomocą listy słów. Prezentuje się wyrażenia za pomocą metronomicznego bodźca , dziecko odpowiada powtarzając to wyrażenie. Następnie zadaje się dziecku pytania dotyczące obrazków i zaleca się mu odpowiadać zachowując to samo tempo.

    E. Ćwiczenia ze zdaniami liczącymi 4-6 sylab, które były ilustrowane obrazkami lub prowokowane za pomocą pytań. Dziecko wymawia je w typowym dla siebie tempie.

    F. Ćwiczenia w konwersacji wprowadzono za pomocą pytań do serii obrazków albo za pomocą narzuconych tematów rozmów w tempie typowym dla dziecka.

    G. Stopniowo odstawiano metronom ( ostatnie trzy spotkania ) Ćwiczenia rytmicznego mówienia wykonywano przez 5 minut na początku i na końcu każdego spotkania. W czasie ostatniego spotkania nie wykonywano ćwiczeń rytmicznego mówienia , zastąpiono je powolnym spokojnym wypowiadaniem się.

2. M e t o d a   c i e n i a.
Twórcą tej metody był O. Kondas. Polega ona na tym, że terapeuta czyta spójny tekst liczący 100-300 wyrazów, jąkający się niezwłocznie go powtarza z maksymalnym opóźnieniem ( 1-2 wyrazy ). Pacjent jak cień podąża za terapeutą.

3. W a r u n k o w a n i e   i n s t r u m e n t a l n e.
J. Costello - badania w tej dziedzinie zmierzają w dwóch kierunkach: nagradzaniu za wypowiedzi płynne i karaniu za wypowiedzi niepłynne. Strategia pozytywnego wzmacniania została opisana przez Johnsona. Nauczył rodziców małych jąkających się dzieci jak w domowych warunkach mają postępować. Polecał, aby ignorowali wypowiedzi, w których wystąpiło jąkanie, a pozytywnie wzmacniali wypowiedzi płynne przez okazywanie uwagi i reagowanie na nie.

4. R o z w i j a n i e   s p r a w n o ś c i   j ę z y k o w e j.
Zdaniem wielu specjalistów rozwijanie sprawności językowej u małych dzieci przyczynia się do poprawy płynności mówienia. Czebielewa opracowała metodę polegającą na płynnym wymawianiu coraz bardziej złożonych wypowiedzi. Realizowana jest ona podczas spotkań podzielonych na okresy:

Metoda ta polega na przechodzeniu od mowy sytuacyjne do mowy konkretno-wyobrażeniowej.

Własowa i Beckerowie wyznaczyli siedem stopni osiągnięć językowych w terapii dzieci jąkających się.

    1. Mowa wiązana - dziecko nie wypowiada się samodzielnie lecz z innymi chóralnie. Jeśli to nie pomaga wówczas należy wyjść w terapii od śpiewania;

    2. Powtarzanie za kimś - dziecko samodzielnie powtarza podane wcześniej treści;

    3. Odpowiadanie na pytania poglądowe - dziecko odpowiada na pytania dotyczące oglądanych przedmiotów, obrazków;

    4. Samodzielny opis przedmiotów, obrazków ( opis należy połączyć z czynnościami manualnymi, rysowanie, lepienie);

    5. Opowiadanie usłyszanego tekstu.

    6. Mówienie spontaniczne. Opowiadanie przeżyć bez materiału poglądowego.

    7. Normalne mówienie zabarwione emocjonalnie. Ćwiczenia językowe mające na celu rozwijanie sprawności komunikacyjnej. Podstawą są zabawy i gry nasycone dialogami.

Trening sprawności językowej jest szczególnie wskazany w przypadku dzieci jąkających się z jednoczesnym opóźnieniem rozwoju mowy.

M. Chęciek w swoim artykule "Jąkanie" wymienia jeszcze kilka technik.

  1. T e c h n i k a   o d d e c h o w a - ważne jest w niej poszerzenie pojemności płuc, wypracowanie oddechu brzuszno-przeponowego oraz umiejętności posługiwania się podparciem oddechowym, rozumianym jako świadome zwolnienie fazy oddechowej za pomocą kontrolowanego napięcia mięśni oddechowych, co z kolei warunkuje przedłużenie i regulację fazy wydechowej.

  2. T e c h n i k a   p o w o l n e g o,   p r z e d ł u ż o n e g o   m ó w i e n i a - przeciąganie głosek, proponowane w tej metodzie, daje w efekcie rozciąganie poszczególnych sylab w czasie, co redukuje znacznie zająknięcia i pozwala powrócić do normalnego mówienia. Robienie krótkich, kilkusekundowych przerw pomiędzy zdaniami ( na zebranie myśli )daje także rozciągnięte mówienie i w konsekwencji przynosi redukcję jąkania.

  3. T e c h n i k a   "j ą k a n i a   s i ę   b a r d z i e j   p ł y n n e g o" - metoda CH. Van Ripera opiera się na czterech fazach.

    a. identyfikacji - klinicysta i pacjent analizują dokładnie objawy zająknięć, aby móc w sposób świadomy podjąć próbę redukowania tych objawów;

    b. odczulanie - w tej fazie redukuje się lęk przed mówieniem i łagodzi emocje negatywne towarzyszące mówieniu;

    c. modyfikacja - na tym etapie jąkający się jest zachęcany do zmniejszenia natężenia walki z objawami zająknięć i zaprzestania unikania mówienia trudnych wyrazów, fraz i zdań. Jąkający się pomimo zająknięć w sposób świadomy powinien mówić dalej to, co chce powiedzieć, bez pauz i cofania się.

    d. Automatyzacja pacjent utrwala nowo opanowany mechanizm mówienia, w którym swobodne jąkanie się nie powoduje lęku.

TERAPIA KOMPLEKSOWA

Terapia ta jest wypadkową terapii pośredniej i bezpośredniej, realizowanych w formie określonego programu. Postępowanie terapeutyczne jest programem, a nie zbiorem przypadkowo dobranych ćwiczeń. Ma określone założenia teoretyczne, uporządkowany zbiór ćwiczeń, program realizacji i wskaźniki efektywności.

1. Program Wygotskiej.
Podstawą jest założenie, że jąkanie współwystępuje z opóźnionym rozwojem mowy, niedorozwojem motoryki ogólnej oraz objawami nerwicowymi. Medyczno-logopedyczne postępowanie terapeutyczne obejmuje :

2. Program Ch. Van Ripera.
Jego podstawą jest wzór wyrażający istotę jąkania. Jąkanie u dzieci jest wprost proporcjonalne do kary, lęku, poczucia winy, wrogości i stresu komunikacyjnego, a odwrotnie proporcjonalny do wiary w siebie i płynności mówienia. W terapii rozwinął ten wzór.

    a. redukcja kary - terapeuta musi zmniejszać kary, których doświadczają jąkające się dzieci; potrzebują one więcej swobody, mniej upominania;

    b. redukcja frustracji - należy pomóc rodzicom w zmniejszaniu ilości sytuacji powodujących niepokój dziecka, zwiększać jego odporność na stres i frustracje;

    c. zmniejszanie lęku i poczucia winy - ograniczanie kar i stresów, które do nich prowadzą; kontrolowanie rozładowywania negatywnych emocji; eksponowanie akceptacji dziecka;

    d. zmniejszenie stresu komunikacyjnego poprzez: ustalenie norm płynności mówienia; dostarczanie przez rodziców wzoru płynnego mówienia możliwego do naśladowania przez dziecko; zredukowanie liczby poleceń komunikacyjnych; wstrzymanie się od poprawiania wypowiedzi dziecka.

    e. budowanie poczucia wartości - w zależności od potrzeb i predyspozycji dziecka;

    f. zwiększanie płynności mówienia poprzez: przestrzeganie zasady w myśl, której dziecko mówi mało w okresie uporczywego jąkania; podawanie właściwego wzorca poprawnego mówienia ( otoczenie dziecka );zwiększanie tolerancji wobec jąkania; realizacja ćwiczeń.

3. Program J. Costella.
Opracował program o nazwie "Rozwijanie płynnych wypowiedzi dziecka". Postępowanie terapeutyczne obejmuje : zmniejszenie tempa mówienia, wyrobienie miękkiego ataku głosowego, zastosowanie ułatwień językowych, modyfikację postaw dziecka i rodziców wobec jąkania.

4. Program H.H. Gregoryego.
Opracował program obejmujący trzy strategie: poradnictwo rodzinne, poradnictwo rodzinne połączone z krótkotrwałą terapią dziecka, kompleksową terapię. Wyboru określonego postępowania dokonuje się na podstawie diagnozy. Strategię drugą stosuje się, gdy niepłynność mówienia jest nietypowa, utrzymuje się nie dłużej niż rok i nie ma związku z rozwojem języka. Z rodzicami dziecka omawia się środowiskowe czynniki mające wpływ na rozwój niepłynności mówienia. Uczy się ich reagowania na zaburzenia występujące u dziecka. Pacjent w tym czasie odbywa sesje z logopedą. Mają one na celu wyrobienie swobodnego, zwolnionego tempa rozmowy z akcentowaniem przerw między wypowiedziami oraz ukształtowanie postawy wrażliwego słuchacza ( logopeda nie przerywa, gdy mówi dziecko, a ono nie przerywa, gdy mówi logopeda ). Po pewnym czasie , po odbyciu wspólnych sesji rodzice przejmują rolę logopedy.

M. Chęciek włączył do metod kompleksowych programy Cooperów, Rustin, Engiela, Janeczko i Lewandowskiej oraz swoja własną.

1. Metoda E. C. Cooperów - uosobiona kontrola terapii płynności - cztery fazy:

    a. strukturyzacja - pomaganie pacjentowi w zidentyfikowaniu uczuć, postaw i zachowań, które wpływają na tworzenie się jąkania;

    b. obiektywizacja - eliminowanie współruchów mięśni narządów mowy, pomaganie pacjentowi w uświadamianiu sobie swoich uczuć i postaw, określanie celów i prezentacja procesu terapii;

    c. przystosowanie - udzielanie pomocy pacjentowi w zastosowaniu wspomagania płynności mówienia ( tzw. gesty płynności );

    d. regulacja - rozwijanie umiejętności kontrolowania opanowanej techniki płynności mówienia.

2. Program terapeutyczny dla dzieci z dysfluencją, L. Rustin. Oprócz programu indywidualnego autorka proponuje także dla dzieci i młodzieży oraz ich rodziców intensywny program terapeutyczny, który zakłada:

    a. kliniczne wywiady z rodzicami i dziećmi;

    b. obserwację dzieci i rodziców w czasie zajęć indywidualnych i grupowych;

    c. ćwiczenia technik mówienia ( zwolnionego tempa mówienia);

    d. treningi relaksacyjne i techniki psychoterapeutyczne;

    e. psychodramę;

    f. gry słowno-ruchowe;

    g. analizę objawów jąkania.

3. System ćwiczeń logopedycznych w rehabilitacji jąkania, Z. Engiel. Podstawą modelu terapii jest podział jąkania na : jąkanie przy starcie mowy i jąkanie w toku mowy. Stąd ćwiczenia startu mowy i toku mowy. Istotą techniki w obu przypadkach są określone ruchy rąk symbolicznie odtwarzające prawidłowy przebieg mówienia. Mowa pacjenta zestrojona z ruchami rąk na nowo organizuje się w sposób prawidłowy. Odpowiedzialność za korekcję zaburzonej mowy przejmuje nie zaburzony system ruchowy

4. Terapia jąkania prowadzona metodą kompleksowa - M. Janeczko, H. Lewandowska. Stosuje się ogólne ćwiczenia logopedyczne, mające na celu nauczenie dziecka mowy płynnej, swobodnej, bez napięcia psychicznego ( ćwiczenia oddechowe, głosowe ), echokorekcję, techniki psychoterapeutyczne ( relaks Jacobsona, Schultza, scenki pantomimiczne, psychorysunek, psychozabawy, kierowane rozmowy ). W pierwszym etapie usprawnia się narządy mowy, proces oddychania, mechanizm tworzenia głosu, poprawność artykulacyjną wypowiedzi. W drugim etapie utrwala się nową technikę mówienia i czytania w coraz bardziej naturalnym tempie i rytmie. W ostatnim etapie zaleca się wykonywanie zadań wymagających słownych kontaktów poza poradnią.

5. Zmodyfikowany program psychofizjologicznej terapii jąkającej się młodzieży i dorosłych, M. Chęciek. Realizowany jest w ciągu czterech faz. Sesje odbywają się 1-2 razy w tygodniu, kilka początkowych sesji indywidualnie potem grupowo.

    Faza pierwsza - jest przeznaczona na diagnozę stanu jąkania, zapoznanie pacjenta z podstawowymi zasadami mówienia oraz na ćwiczenia oddechowe, podparcia oddechowego, głosowe, usprawniające miękkie kontakty narządów artykulacyjnych;

    Faza druga - realizowane są ćwiczenia delikatnego kontaktu narządów artykulacyjnych przy starcie mowy ( szczególnie spółgłoski zwarto-wybuchowe, grupy spółgłoskowe trudne fonetycznie );

    Faza trzecia - ćwiczenia miękkiego, przydechowego nastawienia głosu przy rozpoczynaniu wyrazów, fraz, zdań z samogłoskami w nagłosie;

    Faza czwarta - ma na celu utrwalanie, automatyzację i stosowanie w potocznej mowie opanowanych zasad mówienia oraz połączenia procesu mówienia i myślenia.

Kolejne etapy programu zmierzają do tego, aby maksymalnie zredukować napięte, skurczowe powtarzanie głosek czy sylab, nadmierne przeciąganie, czy tez przerwy w mówieniu poszerzone o współruchy mięśniowe.

Opracowanie: Magdalena Tomicka
Zbigniew Tarkowski: Jąkanie. Terapia jąkających się.
w: Logopedia. Pytania i odpowiedzi.
Pod red. Tadeusza Gałkowskiego i Grażyny Jarzębowskiej.